75.Yıl Ağız ve Diş Sağlığı Hastanesi

İstenmeyen Olay Bildirim Formu

DOK.KODU IOFR01 YAY. TRH 13.04.17 REV.TRH   REV.NO 00 Sayfa no 1/1

Gizlilik Talebi Var mı? Evet Hayır Hayır ise Adı Soyadı:    
Görevi / Çalıştığı Birim:
OLAYIN KONUSU*
HASTA GÜVENLİĞİ  ÇALIŞAN GÜVENLİĞİ
İlaç Güvenliği
Cerrahi Güvenlik
Tesis Güvenliği (Can ve mal güvenliğini tehdit edici olaylar vb.)
Radyasyon Güvenliği ( gebelere ve tiroid hastalarına koruyucu ekipman giydirilmemesi,  radyografilerin koruyucu kapıların kapatılmadan çekilmesi vb.) 
Bilgi Güvenliği (Başkasının kimliği ile tedavi olma durumu vb.)
Tıbbi Cihaz-Malzeme Güvenliği
Hasta Mahremiyeti

Diğer

  • Sterilizasyon biriminden çıkan aletlerin hasta tedavisine kadarki süreçte steril olma devamlılığının korunmaması,
  • Başlıkların ve frezlerin değiştirilmemesi,
  • Ünit dezenfeksiyonun yapılmaması vb.

 

Kesici-Delici Alet Yaralanmaları
Kan ve Vücut Sıvı Sıçramaları
Tesis Güvenliği (Can ve mal güvenliğini tehdit edici olaylar vb.)
Radyasyon Güvenliği (Dozimetre kullanılmaması, kurşun önlük ve diğer koruyucuların periyodik kontrollerinin yapılmaması, çekim protokollerine uyulmaması vb.)
Bilgi Güvenliği
Adli Olaylar
Mesleki Enfeksiyonlar
Ergonomik Çalışma ortamı
Diğer:
 
Olayın Gerçekleştiği Yer: Olayın Tarihi:
OLAYIN İÇERİĞİ*:
Gerçekleşen Olay                        Ramak Kala Olay                              Hukuka Yansıyan Olay
OLAYA İLİŞKİN GÖRÜŞ VE ÖNERİLER (İyileştirme çalışmalarında öneri ve görüşleriniz dikkate alınacağından lütfen belirtiniz.)
Güvenlik Sorusu
Kontrol Değiştir
 
Açıklamalar : 1. Bölümde olayın ilgili olduğu konu veya konular işaretlenmelidir
1. ve 2. Bölümlerin doldurulması ZORUNLUDUR
3. Bölümlerin doldurulması zorunlu değildir
2. Bölüm ve 3. Bölüm bildirimi yapan kişinin kendi cümleleri ile yazılmalıdır
DÖRDÜNCÜ BÖLÜM
Kalite Yönetim Birimi tarafından doldurulur BİLDİRİM FORMU DEĞERLENDİRMESİ
  1. ve 2. Bölümler doldurulmuş mu?
  2. ve 3. Bölümler bildirimi yapanın kendi cümleleri ile yazılmış mı?
  Formun tüm bölümlerinde olay ile ilgisi olan çalışanların isim(leri) ve/veya çalışanlar için herhangi bir tanımlayıcı kullanılmış mı?
D/ÖF No  
D/ÖF  
D/ÖF Durumu