75.Yıl Ağız ve Diş Sağlığı Hastanesi

İstenmeyen Olay Bildirim Formu

DOK.KODU IOFR01 YAY. TRH 13.04.17 REV.TRH   REV.NO 00 Sayfa no 1/1

Gizlilik Talebi Var mı? Evet Hayır Hayır ise Adı Soyadı:    
Görevi / Çalıştığı Birim:
OLAYIN KONUSU*
HASTA GÜVENLİĞİ  ÇALIŞAN GÜVENLİĞİ
İlaç Güvenliği
Cerrahi Güvenlik
Tesis Güvenliği (Can ve mal güvenliğini tehdit edici olaylar vb.)
Radyasyon Güvenliği ( gebelere ve tiroid hastalarına koruyucu ekipman giydirilmemesi,  radyografilerin koruyucu kapıların kapatılmadan çekilmesi vb.) 
Bilgi Güvenliği (Başkasının kimliği ile tedavi olma durumu vb.)
Tıbbi Cihaz-Malzeme Güvenliği
Hasta Mahremiyeti

Diğer

  • Sterilizasyon biriminden çıkan aletlerin hasta tedavisine kadarki süreçte steril olma devamlılığının korunmaması,
  • Başlıkların ve frezlerin değiştirilmemesi,
  • Ünit dezenfeksiyonun yapılmaması vb.

 

Kesici-Delici Alet Yaralanmaları
Kan ve Vücut Sıvı Sıçramaları
Tesis Güvenliği (Can ve mal güvenliğini tehdit edici olaylar vb.)
Radyasyon Güvenliği (Dozimetre kullanılmaması, kurşun önlük ve diğer koruyucuların periyodik kontrollerinin yapılmaması, çekim protokollerine uyulmaması vb.)
Bilgi Güvenliği
Adli Olaylar
Mesleki Enfeksiyonlar
Ergonomik Çalışma ortamı
Diğer:
 
Olayın Gerçekleştiği Yer: Olayın Tarihi:
OLAYIN İÇERİĞİ*:
Gerçekleşen Olay                        Ramak Kala Olay                              Hukuka Yansıyan Olay
OLAYA İLİŞKİN GÖRÜŞ VE ÖNERİLER (İyileştirme çalışmalarında öneri ve görüşleriniz dikkate alınacağından lütfen belirtiniz.)
Güvenlik Sorusu
Kontrol Değiştir
 

BİLDİRİM SİSTEMİNDE TEMEL KURALLAR:

1-Bildirim formunda yer alan (*) işaretli alanların doldurulması zorunludur.
2-Olay ile ilgisi olan çalışanların ve hastaların isimleri kullanılmamalıdır. İsim belirtilmesi durumunda bildirimler değerlendirmeye alınmamaktadır.
3-Kurallara uygun gönderilen bildirimler ilgili komite/ekiplere iletilmektedir.
4-Gizlilik talebi olması durumunda olay sadece ilgili komitede görüşülür. Özellikle raporlama ve raporların paylaşılması aşamasında gizlilik ilkesi uygulanır.
5-Bu form manuel doldurulmuşsa doldurulduktan sonra Kalite Yönetim Birimine gönderilmelidir.